更新时间:2025-08-13 11:18:44
申请人:__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。
申请人不服被申请人__________年__________月__________日作出的_____________(具体行政行为),现向你局(厅)申请行政复议。
复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求):
___________________
主要事实和理由:
___________________
此致
(复议机关名称)
申请人:_________________(签名或盖章)
_____年_____月_____日
申请人:______________(填写申请人的基本情况。其中,公民申请复议的,须填写姓名、性别、年龄、具体工作单位及职务或具体所在地及身份;法人或其他组织申请复议的,直接填写单位全称即可)
身份证号码:_________________(法人或其他组织申请复议的,不列此项)
住(地)址及联系方式:_____________(公民申请复议的,填写身份证记载的住址、现住所(通信)地址及联系方式;法人或其他组织申请复议的,填写单位住所地通信地址及联系方式)
法定代表人(或主要负责人):______________(公民申请复议的,不列此项)
委托代理人:______________(没有委托代理人的,不列此项)
被申请人:_____________
地址:_____________
法定代表人:________________
案由:_________________申请人_______________不服被申请人_______________作出的________________(具体行政行为名称),向_______________(行政复议机关名称)申请行政复议。
一、复议请求
(一)撤销被申请人作出的________________(具体行政行为名称)或确认被申请人的________________(具体行政行为名称)行政行为违法;
(二)________________;
……。
二、申请行政复议的主要事实、理由和依据
(一)________________;
(二)________________;
(三)________________;
……。
此致
________________(行政复议机关名称)
_____________年__________月__________日
________________号
申请人:_________________姓名_______________年龄_______________性别__________住址___________________.(法人或者其他组织名称___________________住址_____________法定代表人或者主要负责人姓名_________________)
委托代理人:_________________姓名_______________住址________________.
被申请人:_________________名称________________住址_______________.
第三人:_________________姓名_______________住址________________.
委托代理人:_________________姓名_______________住址________________.
申请人不服被申请人的_____________(具体行政行为),于__________年__________月__________日提起行政复议申请,本机关依法已予受理。
申请人请求:_________________.
申请人称,___________________.
被申请人称,__________________.
经查,_____________.
本机关认为:_____________(具体行政行为认定事实是否清楚,证据是否确凿,适用法律是否正确,程序是否合法,内容是否适当)根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条规定,本机关决定如下:_____________.(符合行政诉讼受案范围的,写明:_________________对本决定不服,可以自接到本决定之日起15日内向________________人民法院提起行政诉讼。)
法律规定行政复议决定为最终裁决的,写明:_________________本决定为最终裁决,申请人、被申请人或者第三人应于___________年___________月__________日前履行。)
_____年_____月____日
(行政复议机关印章或者行政复议专用章)
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