更新时间：2024-06-28 11:00:14
申请人：
姓名____________(系工亡人的________)性别________
民族_________________职业_________________
出生日期________________身份证号________________
户籍地________________现居住地________________
联系电话________________
被申请人：
公司名称________________________
地址________________________
法定代表人________________负责人________________
联系电话________________
请求事项：
裁令被申请人向申请人支付以下工亡待遇：
丧葬费________________元
支付(配偶)抚恤金每月________________元，(父母、子女)抚恤金每月________________元
一次性工亡补贴________________元
以上合计________________元
事实和理由：
________(工亡职工)自(入职时间)________年________月________日入职，与被申请人建立劳动关系，(工作岗位)，(月工资标准)。________年________月________日该职工(死亡伤经过)(伤情诊断)，________年________月________日，经________市________区人力资源和社会保障局认定为工亡。现被申请人并未依法向申请人支付工亡相关待遇，严重损害了申请人的合法利益。
依据相关法律法规，特向贵委提出仲裁申请，望裁如所请。
此致
________市________区劳动人事争议仲裁委员会
申请人：________
________年________月________日
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