申请书样本

申请书

申（被）请人

姓名

性 别

出生日期

户口性质

城镇、农村

（按户口类别打√）

身份证件类型及号码

是否签订合同

是（否）

联系电话

经常居住地地址

（现居住地）

户口所在地住址

（与身份证上地址一致）

被（申）请人

单位名称

（与企业注册信息一致）

（如申请多个单位填写此栏）

企业性质

（负责人）

法定代表人

姓 名

（与企业注册信息一致）

性 别

职 务

住 所 地

（与企业注册信息一致）

办公地或经营地

（被申请单位经营地）

劳动合同履行地

（劳动者实际工作地）

联系电话

（尽量多填，以便仲裁委尽快联系被申请人）

本人承诺：以上内容填写真实，如因填写有误所造成的风险，由本人承担。

请求事项：（注意必须写明时间和金额）

1、请求被申请人支付XX年XX月XX日至XX年XX月XX日期间工资XXX元。

2、请求被申请人支付XX年XX月XX日至XX年XX月XX日期间未休年休假工资XXX元。

3、请求被申请人支付XX年XX月XX日至XX年XX月XX日期间解除劳动合同经济补偿XXX元。

（第一页）

事实和理由：

本人于XXXX年XX月XX日入职XXXX公司，担任XXXX岗位，双方签订固定期限劳动合同，合同期限为XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日，约定工资XXXX元，每月XX日发放上月自然月工资。因XXXX原因于XXXX年XX月XX日与XXXX公司解除劳动合同（此处要注明的是解除原因及解除时间）。工作期间，XXXX公司安排我每周工作X天，每日工作X小时，其中安排我延时加班XXXX小时，休息日加班XXXX天，公司未安排倒休也未支付加班工资。另工作期间也未安排我休年假。本人工作到XXXX年XX月XX日，工资发放到XXXX年XX月XX日。依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》等法律规定，现特向XXXX区劳动人事争议仲裁院提出上述仲裁申请。

计算方法如下：

1、工资XXXX元=月工资XXXX元÷×XX个工作日；

2、延时加班工资XXXX元=月工资XXXX元÷÷8×1小时/天×XXXX天×150%；

3、休息日加班工资XXXX元=月工资XXXX元÷÷8×10小时/天×加班XXXX天×200%；

4、未休年假工资XXXX元=月工资XXXX元÷×应休未休年假天数1天×200%；

5、解除/终止劳动合同经济补偿金XXXX元=离职前月平均工资XXXX元×XX个月。

（以上文字内容仅为模板！请根据自己情况填写）

申请人（签名或盖章）：（须由申请人本人签字）

XXXX年 XX月 XX 日

（填写提交申请书的日期）

附：

（第二页)

注：1、本申请书须用钢笔或签字笔填写；

2、申请内容填写不下时，可在申请书中间加页；

3、填写的申请书须字迹清楚，文字简练规范；

4、其他要求见《申请劳动人事争议仲裁须知及风险告知书》。