更新时间:2025-08-13 11:18:43
编号:______________________
当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项:
经调解,愿达成如下协议:
本协议经本案当事人签字、盖章,人民调解员签名,人民调委会签字即发生法律约束力。当事人应当严格遵守、自觉履行,不得擅自变更或解除本协议。
本协议一式份,当事人、人民调解委员会各持一份,具有同等效力。
当事人(签名手印):______________________人民调解员(签名):_____________________
当事人(签名手印):______________________记录人(签名):______________________
(人民调解委员会印章)年月日
卷宗类型:卷名:年度:__________________________调解员:__________________________立卷人:__________________________保管期限:__________________________备注:__________________________
卷宗卷号:__________________________调解日期:__________________________立卷日期:__________________________
调解申请书
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或纠纷事实及申请事项:特申请人民调解委员会予以调解。申请人(签名)登记日期年月日
住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):
民间纠纷受理调解登记表
纠纷类别:编号:当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):纠纷简要情况:经调解,于年月日达成如下协议:协议履行情况:因调解不成,于年月日告知当事人因,决定不受理该纠纷,告知当事人。登记人(签名)登记日期年月日
调查笔录
时间地点事由参加人被调查人笔录:被调查人(签名)调查人(签名)
记录人(签名)
调解笔录
时间地点事由参加人当事人笔录:当事人(签名)调解员(签名)参加人(签名)记录人(签名)
人民调解协议书
编号:
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):纠纷简要情况:经调解,自愿达成如下协议:履行协议方式、地点、期限:本协议一式份,当事人、人民调解委员会各持一份。当事人(签名或盖章)调解员(签名)年月日(人民调解委员会印)
回访记录
当事人调解协议编号回访事由回访时间回访情况:
回访人(签名)__________________________年月日
编号:___________________________
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法
定代表人姓名和职务):纠纷简要情况:
自愿达成如下协议履行协议方式、地点、期限:本协议一式份,当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章)
调解员签字
年月日
(人民调解委员会印)
甲方:_______________,男,1973年4月13日出生,汉族,兰州__________有限责任公司职工,现住兰州市__________路__________号
乙方:_______________大酒楼,地址兰州市__________路__________号。
负责人:_______________,该酒楼经理。
丙方:_______________物业管理有限公司,地址__________市__________路__________号。
法定代表人:_______________,该公司董事长。
________年________月________日凌晨,__________酒楼雇员__________、__________、__________、__________与人斗殴误将在酒楼就餐的__________打伤,造成__________右眼永久性失明。事件发生后,肖__________等四人潜逃至今下落不明。经人民调解委员会主持调解,甲乙丙三方就__________伤害赔偿事宜达成以下协议条款:
一、就甲方被误伤致残一事,乙方认为除直接肇事者外,自身也有一定责任,并愿就甲方受伤致残一事予以赔偿。
二、乙方的赔偿金额总数为人民币________元整,主要为医疗费、伤残赔偿金及被抚养人生活费等。考虑到乙方的具体情况,甲方愿放弃其它赔偿要求。
三、乙方付款方式为:全部现金付款。本协议生效后,六月底以前向甲方交付现金_____万元,其中五天内先付_____万元(含以前已交付部分),余下_____万元六月底前付清。七月_____日前付_____万元,八月_____日前付_____万元,九月_____日前付完最后_____万元。逾期未付,乙方应承担未付部分的违约金每日千分之一。
四、丙方作为乙方的物业管理单位自愿担保本协议的执行。
五、乙方赔偿后,甲方将不再就此事提起诉讼。若乙方违约,则甲方有权提起诉讼。
六、乙方及担保人有权追究本案几名肇事者的民事责任。但乙方是否追究,不影响本协议执行。
七、本协议经甲方签字,乙、丙方签字盖章后生效。
八、本协议一式四份,甲、乙、丙三方及人民调解委员会各执一份,具有同等法律效力。
甲方(签字)
乙方(盖章):________________
丙方(盖章):________________
调解员(签字):________________
人民调解委员会(盖章)
________年________月________日
编号:(__)_调__号
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):
申请人:______________________,男,19__年_月_日出生,汉,现住______________________。职业:拉丝厂操作工。
被申请人:______________________,男,19__年_月_日出生,汉,现住______________________。职业:拉丝厂经营者。
纠纷简要情况:xx年XX月XX日晚7时左右,陈某某在拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解,自愿达成如下协议:
1)由郑某某承担所有的医疗费用;
2)郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元;
3)陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限:1)本协议签定之时,由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。2)在20xx年3月31日前,由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。
本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章)、
调解员(签名)___________________________
年月日(人民调解委员会印)
南通工伤死亡赔偿标准
1、在工作中因工作原因死亡或因疾病死亡都可以定工伤;
2、具体赔偿按《工伤保险条例》及江苏省的实施办法;
第三十七条职工因工死亡,其直系亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金:
(一)丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;
(二)供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为:配偶每月40%,其他亲属每人每月30%,孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院劳动保障行政部门规定;
(三)一次性工亡补助金标准为48个月至60个月的统筹地区上年度职工月平均工资。具体标准由统筹地区的人民政府根据当地经济、社会发展状况规定,报省、自治区、直辖市人民政府备案。
原告:_________________沈__________,男,汉族,出生于1977年2月__________日,住址:_________________省___________________
被告:_________________蒋__________,女,汉族,出生于1968年2月__________日,住址:_________________省___________________
诉讼请求:_________________
请求法院撤销市镇人民调解委员会的人民调解协议书
事实与理由:_________________
原告的妻子章__________与被告于20__年4月18日在镇人民调解委员会的主持下签署了一份调解协议书,其中双方就20__年4月16日发生的交通事故纠纷简要说明,由其原告赔偿被告计76万元整。20__年4月27日吴江交警大队做出同等责任的事故认定书,原告现认为签署该协议时吴江交警大队尚未对交通事故做出认定。且原告认为该份调解书明显显失公平,损害了原告的合法权益,原告无奈,请求法院予以撤销。
此致
___________人民法院
具状人:___________
____年_____月_____日
编号:
当事人姓名__性别__民族__年龄__职业或职务__联系方式__单位或住址__。
当事人姓名__性别__民族__年龄__职业或职务__联系方式__单位或住址__。
纠纷主要事实、争议事项:
______________________________________________________________________________________________________________________经调解,自愿达成如下协议:
______________________________________________________________________________________________________________________本协议一式______份,当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名盖章或按指印)_____人民调解员(签名)_____
当事人(签名盖章或按指印)_____记录人(签名)_____
(人民调解委员会印章)
______年______月______日
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